Formulaire dégats des eaux

Adresse de l'immeuble et code d'accès :

Numéro de contrat :

Numéro client De Clarens :

Notre référence :

Date de sinistre :

Jour Mois Année

1. Origine du sinistre

Dans l'immeuble Oui Non

Si dans un immeuble voisin :

Adresse de cet immeuble :

Nom et coordonnées du syndic :

Assurance :

Cause précise du sinistre :

La fuite est-elle réparée ? oui non

Responsable du sinistre :

Nom :

Ses coordonnées d'assurance :

2. Dommages

En parties communes :

En parties privatives :

		Statut		Compagnie d'assurance et N° police
Nom des lésés	Locataire	Copropriétaire occupant	Copropriétaire non-occupants	Compagnie d'assurance et N° police

Descriptif précis des dommages (exemple : plafond cuisine...) :

Nature des dommages ( exemples : carrelage, peinture, ...) :

3. Pièces jointes

Si vous avez des pièces à joindre, si ce sont des images numériques ou tout document numérisés, envoyez-les nous à travers de cette adresse email indemnisations@declarens.com

4. Observations